Ergänzende Methoden zur Mig räne-Kopf schmerztherapie:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Mig ränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur ist ein Schmerz im Kopf. Zur Behandlung des migränebedingten Schmerz es im Kopf dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung des Mig räne-Kopf schmerzes mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim migränebedingten Schmerz im Kopf, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen Mig räne-Kopf schmerzpatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzende Muskulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen migränebedingten Schmerz im Kopf lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

1.2 Cl uster-Kopf schmerz:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, vom migränebedingten Schmerz im Kopf und der Trigeminusneuralgie abzugrenzende Kopf schmerzform sind: Erythroprosopalg ie, Bing-Horton- Kopf schmerz, ziliare Neuralgie und N. petrosus-Neuralg ie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz im Kopf von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten beim Cl uster-Kopf schmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit dem migränebedingten Schmerz im Kopf führen kann. 
Im Gegensatz zu Mig ränepatienten sind Patienten mit einem Cl uster-Kopf schmerz  eher unruhig und laufen während der Attacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralg ie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Therapie bei einem clusterbedingten Schmerz im Kopf:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß der Cl uster-Kopf schmerz  meist schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopf schmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopf schmerz en ist es auch beim Cl uster-Kopf schmerz  oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Therapie der akuten Cluster- Kopf schmerzattacke:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergotam in ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Mig räneattacke spricht der akute Cl uster-Kopf schmerz  in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Nerven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stirn- /Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behandlung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stel latum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim clusterbedingten Schmerz im Kopf sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist auch Ergotam in. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ergotaminbedingte Dauerkopfschmerzen ausbilden können. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Mig ränetherapeutikum Sumatriptan (Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch beim Cl uster-Kopf schmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mund). Bei Wiederauftreten des Schmerzes maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). 
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophylaxe (= Vorbeugung) bei clusterbedingtem Schmerz im Kopf:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Cl uster-Kopf schmerz ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann beim Cl uster-Kopf schmerz Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels beim Cl uster-Kopfschm erz  wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prophylaxe verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Cl uster-Kopf schmerz -Prophylaxe regelmäßig täglich Ergotam in zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotam in-Kopf schmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prophylaxe des Cluster- Kopf schmerzes hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal wird auch ein Schmerz in der schmerzseitigen Hinter kopf region angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Nerven occipitales major und minor. Optimal ist diese Behandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen beim clusterbedingten Schmerz im Kopf:
Anders als z.B. bei der Mig räne spielen beim Cl uster-Kopf schmerz psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining.Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben beim clusterbedingten Schmerz im Kopf nur selten einen positiven Effekt.

1.3  Primärer Schmerz im Kopf, der weder dem Mig räne- noch dem Cl uster-Kopf schmerz zuzuordnen ist

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kopf schmerzbilder wie Kopf schmerz vom Span nungstyp, vertebragener oder zervikogener (= von der Halswirbelsäule ausgehender) Kopf schmerz, Anstrengungs-Kopf schmerz, Okzipitalneuralg ie (= Ner venschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hem icrania con tinua (= anhaltender Halbseiten-Kopf schmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen den Mig räne- oder vasomotorischen (= von Blutgefäßen ausgehenden) Schmerz im Kopf möglich.

Span nung-Kopf schmerz (oft auch als Kopf schmerz vom Span nungstyp bezeichnet):
Der Schmerz im Kopf vom Span nungstyp ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stirn/Hin terhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nacke n- und Hinter kopf region an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beidseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz im Kopf steige von der Hinter kopf region auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Schmerz im Kopf vom Span nungstyp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Mig räne-Kopf schmerzes in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinter kopf region beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit einem Kopf schmerz vom Span nungstyp geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodischen (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopf schmerz vom Span nungstyp" und "chronischen Kopf schmerz vom Span nungstyp" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Muskulatur, wie es dieser Kopf schmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnostik (= zum Herausfinden um welchen Kopf schmerz es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleibt i.d.R. ein Kopf schmerz vom Span nungstyp weg, nicht aber ein vasomotorischer (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatischer (= nach Verletzungen auftretende) Schmerz im Kopf, sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

Ver tebragener Kopf schmerz (zervikogener Kopf schmerz):
Der Unterschied zum Kopf schmerz vom Span nungstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "vertebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nacke n aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralg ie:
Die primäre, idiopa thische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalneuralg ie ist selten. Es tritt ein einseitig einschießender Kopf schmerz im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinter-Kopf bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralg ie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralg ie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Schmerz im Kopf und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Hemicrania continua (anhaltender Halbseiten kopf schmerz):
Diese Kopf schmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als anhaltender Schmerz im Kopf auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welchen Kopf schmerz es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kopf schmerz vom Span nungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Dieser Schmerz ist im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist dem Cluster- Kopf schmerz ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacke n-Zungen-Syndrom):
Der Schmerz tritt attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und ist von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= zwischen Schädel und Wirbelsäule gelegen) vermutet (Bogduk 1981).

Kopf schmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß ein Schmerz im Kopf in allen möglichen Variationen auftritt, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kopf schmerz-Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Kopf schmerzpatienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopf-Schmerztherapie: Die Behandlung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopf schmerzes mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzmittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotam in.

Akuttherapie bei einem Schmerz im Kopf: 
Für die Behandlung eines primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopf schmerzes haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Kopf schmerz vom Span nungstyp spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Mig ränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel beim Kopf schmerz vom Span nungstyp noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. eine Entzugsbehandlung ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie beim subakuten oder chronischen Kopf schmerz:
Zur Behandlung eines subakuten (= eher mäßiger) oder chronischen Kopf schmerzes haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch beim Kopf schmerz hilfreich) können auch im Sinne einer Kopf schmerz vom Span nungstyp -Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Kopf schmerz vom Span nungstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist beim Kopf schmerz vom Span nungstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Behandlung der Okzipitalneuralg ie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam ist aus dieser Gruppe Gabapentin (Neurontin®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hem icrania con tinua (= anhaltender Halbseiten- Kopf schmerzz) ist Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei Kopf schmerz:
Die Therapie mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behandlung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführender) Kopf schmerzes sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Nerven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Muskeln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Muskulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Beim halbseitigen Kopf schmerz vom Span nungstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopf schmerz vom Span nungstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Kopf-Schmerzbehandlung:
Wie bei der Mig ränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopf-Bereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei einemSchmerz im Kopf bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn ein Schmerz im Kopf mit Störungen im Bereich der Halswirbelsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nacke n-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopf schmerz auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei einem Schmerz im Kopf hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Beim streßinduzierten Schmerz im Kopf ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundärer oder symptomatischer Kopf schmerz:

Dieser Begriff bezeichnet einen Schmerz im Kopf, der als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen ist. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kopf schmerz".

2.1. Kopf schmerz als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise ein Kopf schmerz überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftritt. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psychogener" Kopf schmerz
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopf schmerzzsyndrom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "psychogenen" Kopf schmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch einen primären Schmerz im Kopf, bei dem auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürfte ein rein psychogen verursachter Kopf schmerz relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit einem chronischen Schmerz im Kopf). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit einem therapieresistenten Kopf schmerz häufen.

2.2. Kopf schmerz als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben einem Schmerz im Kopf sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise ein Kopf schmerz als zunächst einziges Symptom auftreten kann. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= Entzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis, die vorwiegend neben der A. temporalis (= Schlagader an der Schläfe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Der anhaltend bohrende, in seiner Intensität wechselnde Schmerz im Kopf, hauptsächlich im Schläfenbereich, tritt meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Mus kel- und Gelen kschmerzen. 
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio masticatoria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Arteriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit einem Kopf schmerz einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) kann einen Schmerz im Kopf auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorischen (= von den Blutgefäßen ausgehende) Kopf schmerz. Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an Stirn, Schläfen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe tritt ein Schmerz im Kopf als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über einen Kopf schmerz bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu einem Kopf schmerz (Schmerzmittel kopf schmerz, Analgetika kopf schmerz) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopf schmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel kopf schmerz" auch eine Mig räne, ein Kopf schmerz vom Span nungstyp oder sogar ein Kombinations kopf schmerz verbergen kann. 
Der Entzug von Analgetika verursacht häufig den typischen Entzugs kopf schmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß der Schmerzmittel kopf schmerz  ungleich häufiger bei Patienten auftritt, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls ein Kopf schmerz ist. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopf schmerzpatienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzmittel-Kopf schmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kopf lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittel abusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für den Analgetikaentzugs kopf schmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit einem chronischen Schmerz im Kopf. Ergotam in-Mißbrauch führt ebenfalls zu einem andauernden Kopf schmerz, der sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch ein Kombinations kopf schmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittel-Entzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Mig räneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Posttraumatischer Kopf schmerzz:  
Der sogenannte posttraumatische (= nach einer Verletzung auftretende) Kopf schmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kopf-/Nackenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopf schmerzes. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einem heftigsten Schmerz im Kopf führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopf schmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem der Schmerz empfunden wird) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. 
Der posttraumatische Kopf schmerz kann sowohl als Kopf schmerz vom Span nungstyp als auch als Mig räne oder gemischt, im Bereich der Stirn und/ oder am Hinter kopf betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopf schmerzes vom Span nungstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Nerven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des posttraumatischen Kopf schmerzes ist die dysautonome Kephalg ie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Therapie beim sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Schmerz im Kopf:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Therapie wirksam wird, können Schmerzmittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht- Mig räne- oder Cluster kopf schmerzversucht werden. 
Die Therapie bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Schmerzmittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Therapie des daraus resultierenden Analgetika kopf schmerzes in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzmittel zurückzugreifen. Als alternative Behandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Entzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzmittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psychogene" (= psychisch verursachte) Kopf schmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihres Schmerzes" bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopf-Bereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seines Schmerzes glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei einem Schmerz hilfreich).

3. Kombinations kopf schmerz:

In der Klinik sehen wir den kombinierten Schmerz im Kopf immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzmittel-Kopf schmerz) Kopf schmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzmittel kopf schmerz es kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Entzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinations kopf schmerz tritt fast immer als Dauerkopfschmerz auf.

          Die Kombinationen

1. Mig räne und Kopf schmerz vom Span nungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalg ie" (= migräneartiger Kopf schmerz).

2. Mig räne und Schmerzmittel-/Ergotam in kopf schmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzmittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergo tamin) ein vasomotorischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergo tamin weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Mig räneanfällen.

3. Span nungs- und Schmerzmittel-Kopf schmerz. Anamnestisch trat der ursprüngliche Kopf schmerz vom Span nungstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzmittel-Kopf schmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist einen andauernden Schmerz im Kopf mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragener (= von der Halswirbelsäule ausgehender) Kopf schmerz und Schmerzmittel-Kopf schmerz

Therapie des Kombinations kopf schmerzes:

1. Zur Behandlung der Kombination von Mig räne und Kopf schmerz vom Span nungstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mig räne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei einem Kopf schmerz hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopf-Bereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzmittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzmittel- oder Ergotam in kopf schmerz, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugs kopf schmerzes sollte die Behandlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Der sonst ca. 3-10 Tage anhaltende Entzugs kopf schmerz spricht in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopf bereich an. 
Die Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugs kopf schmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Mig ränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen Entzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mig räne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behandlung der Kombination Span nungs- und Schmerzmittel-Kopf schmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Entzugsbehandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Prophylaxe (= Vorbeugung) des Spannungs kopf schmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch bei Kopf schmerz) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzmittel-Kopf schmerz, so erfolgt immer zunächst der Entzug, danach wird das ursprüngliche Kopf schmerz -Syndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen kombinierten Schmerz im Kopf zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzmittel- (oder Ergotam in-) Kopf schmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt ein Schmerz im Kopf nach dieser Behandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Entzugsbehandlung:
Blockade aller Nerven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Nerven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Muskeln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei einem hinterkopfbetonten Schmerz, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, unabhängig davon wie der Kopf schmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wirbelsäule angrenzenden) Muskulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinations kopf schmerz en nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden, insbesondere aber auch eine psychologische Schmerztherapie und das Erlernen von Entspannungstechniken sowie ein Schmerzbewältigungstraining. (einfach anklicken)

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